买了医疗保险却不能理赔？

繁杂的保险条款“暗藏玄机”

法院究竟如何判决？

案件详情

小红（化名）在保险公司处投保医疗保险，被保险人为小红，保障项目有一般医疗费用补偿（免赔额1万元，给付比例100%，等待期30天）、恶性肿瘤—重度医疗费用补偿（给付比例100%，等待期30天）、质子重离子医疗费用补偿（给付比例100%，等待期30天）三种。保险期间内，小红因患甲状腺结节到医院治疗，被诊断为甲状腺恶性肿瘤。出院后，小红向保险公司申请恶性肿瘤—重度医疗费用补偿理赔，保险公司认为小红病情应当适用一般医疗费用补偿，双方协商未果诉至法院。

法院审理

经审查，小红与保险公司签订的《保险条款》及保险公司对外发放的宣传单对一般医疗费用补偿、恶性肿瘤—重度医疗费用补偿等保障项目的给付比例、免赔额等进行了约定，但未载明一般医疗、恶性肿瘤—重度医疗的相关释义。该条款系保险人提供的格式条款，未使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。小红对上述条款内容表示不清楚。

法院认为，本案主要争议焦点为小红病情应当适用何种保险保障项目。《保险条款》对恶性肿瘤—重度的范围认定专业性较强，涉及相关医学问题，保险人作为专业性更强的一方，对于保险合同中涉及专业性较强的内容，应当主动进行提示和告知说明。保险公司未能提交证据证实其就恶性肿瘤—重度的真实含义和法律后果履行了提示、说明义务。小红经诊断为甲状腺恶性肿瘤，在其与保险公司对恶性肿瘤—重度的含义出现分歧时，应作出不利于格式条款提供方保险公司的解释。法院认为，保险公司应当按照恶性肿瘤—重度医疗费用补偿项目向小红支付相应保险金。保险公司不服提起上诉，襄阳市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。

法官提醒

近年来，消费者健康管理理念不断提升，投保健康保险是与民生切实相关的重要金融消费。健康保险中，因保险人作为专业理赔机构在通常情形下掌握更多资源，其专业经验及对合同的理解使其在面对信息不对称的合同相对方时处于缔约强势地位。故在订立保险合同前，拥有专业技术优势的保险人应当确保承保疾病范围与医学定义解释范围相当，并对其中影响投保人做出投保决策、与投保人有重大利害关系的格式条款履行提示和说明义务。同时，消费者在投保时也应当认真阅读保险条款，仔细甄别险种，了解清楚承保疾病的定义及范围等，确认并保存好保险合同，切实维护好自身的合法权益。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十七条  订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条  格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

《中华人民共和国民法典》第四百九十八条  对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。